Julgada Procedente em Parte a Ação Vistos. NELSON PEREIRA DA SILVA E OUTRO, qualificados na inicial, ajuizaram Ação de Obrigação de Fazer com pedid…

Julgada Procedente em Parte a Ação Vistos. NELSON PEREIRA DA SILVA E OUTRO, qualificados na inicial, ajuizaram Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada em face da CAIXA BENEFICENTE DA POLICIA MILITAR E OUTRO, arguindo, em suma, que, em 25/08/2025, a coautora Márcia Constâncio foi atacada por um cachorro que passeava na rua, resultando em uma queda com fratura de clavícula, necessitando de cirurgia. Relatam que a coautora foi encaminhada para a unidade de saúde pública mais próxima, onde teve alta sem que a fratura fosse constatada. Ainda com fortes dores, afirmam que a Sra. Márcia procurou atendimento no Hospital Cruz Azul no dia seguinte, sendo a cobertura da internação para a cirurgia negada pelo plano de saúde corréu (CBPM), sob alegação de período de carência. Alegam que arcaram com as despesas da internação particular, sendo a cirurgia agendada para o dia 29/08/2025, mas sem previsão de realização em razão da indefinição sobre o custeio do procedimento. Desse modo, requer a concessão da medida liminar para que seja realizada a cirurgia, mediante o custeio integral de todo atendimento desde a primeira internação. Ao final, requer a procedência da ação, confirmando os efeitos da medida liminar, bem como condenando o corréu Caixa Beneficente da Polícia Militar de São Paulo ao reembolso de todas as despesas efetuadas desde a data do acidente até a efetiva realização da cirurgia. Requer, ainda, que sejam concedidos os benefícios da gratuidade de justiça. Atribui à causa o valor de R$ 10.000,00 (fl. 09). Com a inicial, juntou procuração e documentos (fls. 10/23). Proferida decisão com o deferimento da medida liminar, bem como determinando a apresentação de documentos para a apreciação do pedido de gratuidade de justiça (fls. 25/28). Opostos Embargos de Declaração pela parte autora (fls. 31/33), os quais foram acolhidos para determinar que o hospital réu se abstenha de realizar quaisquer cobranças, com o ressarcimento integral dos valores já pagos, sendo vedado o condicionamento do procedimento cirúrgico ao prévio pagamento (fls. 36/37). A parte autora apresentou emenda à inicial com os documentos que comprovam sua insuficiência financeira, além de requerer a retirada do pedido de reembolso, visto que o hospital réu promoveu o estorno junto à administradora do cartão de crédito, e a inclusão do pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (fls. 49/74). Citado, o Hospital Cruz Azul de São Paulo apresentou contestação (fls. 78/131), arguindo, em sede preliminar, sua ilegitimidade passiva, visto que os autores são contribuintes da CBPM, sendo a única responsável pela assistência médico-hospitalar dos seus beneficiários e pensionistas, de modo que o hospital configura apenas como prestador de serviços, nos termos do art. 31 da Lei nº 452/74. No mérito, sustenta que a coautora Márcia apresentou fratura do terço distal da clavícula direita, sem complicações associadas, não havendo indicação de tratamento cirúrgico em caráter emergencial, com o procedimento agendado após as avaliações complementares. Destaca que o referido procedimento não estava coberto pela CBPM em razão da carência, de modo que a decisão de o realizar de forma particular acarretaria a obrigação de arcar integralmente com os custos da cirurgia. Salienta a ausência de vínculo entre os coautores e o hospital, esclarecendo que apenas presta serviços mediante contrato de convênio, bem como que a negativa de cobertura do procedimento se deu em razão da ausência do quadro emergencial e carência junto à CBPM. Requer o acolhimento das preliminares arguidas ou a improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer a imputação exclusiva à autarquia CBPM do ônus de arcar integralmente com o tratamento pleiteado ou aplicação do sistema de coparticipação, com o pagamento de 40% dos custos pelo autor. Juntou documentos (fls. 132/528). Citada, a Caixa Beneficente da Polícia Militar do Estado de São Paulo CBPM apresentou contestação (fls. 529/544), arguindo, em sede preliminar, sua ilegitimidade passiva, tendo em vista que apenas recolhe os valores de contribuição e os repassa à Cruz Azul, cabendo a esta a prestação dos serviços em questão. Defende a impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do consumidor em razão da natureza jurídica existente entre as partes, a qual é regida pelo Direito Administrativo, nos termos da Lei nº 452/74. Esclarece que a assistência médico-hospitalar e odontológica é prestada pela Cruz Azul de São Paulo devido ao convênio celebrado em 01/12/1974 com a CBPM por prazo indeterminado. Salienta o entendimento da Súmula nº 608 do STJ, que considera que os planos de autogestão, por não serem abertos ao mercado e não possuírem características comerciais, são exceção à aplicação do CDC. Sustenta o caráter eletivo do procedimento e, subsidiariamente, a aplicação da Lei nº 452/74, com a sujeição ao sistema de coparticipação no percentual de 40%. Destaca a inexistência de danos materiais indenizáveis. Requer o acolhimento das preliminares arguidas ou a improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer a aplicação do sistema de coparticipação, com o pagamento de 40% dos custos pelo autor. Juntou documentos (fls. 545/546). Deferidas as benesses da gratuidade de justiça e determinada a manifestação da parte ré acerca do pedido de aditamento da petição inicial (fls. 593/594). Opostos Embargos de Declaração pela parte autora (fls. 607/614). Sobreveio réplica (fls. 622/662). Proferida decisão rejeitando os embargos de declaração opostos, bem como determinando o não recebimento da emenda à inicial, em razão da discordância manifestada pelos réus (fls. 673/674). Encerrada a fase instrutória (fls. 714), as partes apresentaram razões finais escritas (fls. 723/727, 735/760 e 761/774). É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO e DECIDO Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora objetiva o custeio integral do tratamento médico-hospitalar necessário à coautora, consistente na realização de procedimento cirúrgico para correção de fratura de clavícula decorrente de acidente, afastando-se a negativa de cobertura fundamentada em alegado período de carência. Inicialmente, afasto as preliminares de ilegitimidade passiva suscitadas pela parte requerida. Isso porque, embora a CBPM sustente atuar apenas como ente arrecadador e o hospital como mero prestador de serviços, é incontroverso que ambos integram a cadeia de prestação da assistência médico-hospitalar aos beneficiários, nos termos da Lei nº 452/74 e do convênio celebrado entre as partes. Assim, eventual falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura pode ser imputada a ambos, legitimando-os a figurar no polo passivo da demanda. No mérito, de rigor a procedência parcial da ação. De início, é importante destacar que a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a relação jurídica travada entre a CBPM e os contribuintes beneficiários da assistência médica disponibilizada é regida pelas disposições do CDC e, igualmente, pela Lei nº 9.656/1998. Vale mencionar, nesse sentido, precedente da 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PSICOTERAPIA - Inconformismo contra o deferimento de liminar que determinou o fornecimento de tratamento intensivo pelo método ABA em favor de criança diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista - Decisório que merece subsistir - Presença dos requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil a justificar a medida de urgência Possibilidade ante à expressa prescrição médica Resolução Normativa nº 469 da ANS - Relação jurídica da CBPM e seus associados - Natureza de plano de saúde Aplicação do CDC - Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara de Direito Público Decisão Mantida - RECURSO IMPROVIDO. (...) Repisa-se que a assistência médico-hospitalar e odontológica prestada pela Cruz Azul, em razão do convênio celebrado coma CBPM, recebe tratamento jurídico de forma equivalente a um plano de saúde em relação aos contribuintes e beneficiários. Sendo assim as regras da Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, são aplicáveis à agravante. Deste modo, não merece prosperar o argumento de que a agravante não pode ser regida pela Lei Federal nº 9.656/98, mas sim por regime jurídico próprio de Direito Público (Lei nº 452/74), pois vislumbra-se, in casu, relação jurídica de plano de saúde. (TJSP; Agravo de Instrumento 3003267-26.2023.8.26.0000; Relator (a): Rubens Rihl; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 4ª Vara de Fazenda Pública; Data do Julgamento: 27/07/2023; Data de Registro: 27/07/2023) (grifos nossos). Não há que se falar, portanto, na aplicação exclusiva das regras atinentes ao regime jurídico de direito administrativo, conforme pleiteado pela parte requerida. Com efeito, cumpre observar que a Cruz Azul de São Paulo é uma prestadora de serviços médicos e odontológicos de natureza privada, que, em razão de um convênio firmado com a ré, presta assistência a seus beneficiários. No caso em tela, se constata não subsistir controvérsia acerca da necessidade e da possibilidade da realização do procedimento cirúrgico a que se submeteu a autora, realizada nas dependências e por médicos pertencentes ao quadro da Cruz Azul de São Paulo, sob a égide do convênio firmado com a ré CBPM. Nesse sentido, Lei Estadual nº 452/74, que institui a CBPM e estabelece os regimes de pensão e de assistência médico-hospitalar e odontológica, assim prescreve: Artigo 30 - A assistência médico-hospitalar e odontológica, aos beneficiários dos contribuintes da CBPM, será prestada pela Cruz Azul de São Paulo, nos termos desta lei e em conformidade com convênio a ser firmado com essa entidade, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da vigência desta mesma lei com a prévia aprovação do Secretário da Segurança Pública. § 1º - Do convênio a que alude este artigo deverá constar cláusula mediante a qual a CBPM se comprometa a contribuir, para a Cruz Azul de São Paulo, com importância que compense a deficiência que se verificar entre o valor do produto da arrecadação da taxa a que se refere este artigo e o do custo da manutenção dos serviços de assistência prestada aos dependentes de seus contribuintes. § 2º - O custo do serviço será comprovado pela Cruz Azul de São Paulo pela forma que for convencionada. Outrossim, a Cláusula 1ª do termo de convênio celebrado entre a CBPM e a Cruz Azul de São Paulo para prestação de assistência médica, hospitalar e odontológica prevê: 1. A Cruz Azul de São Paulo se obriga a prestar assistência médica, hospitalar e odontológica aos beneficiários enumerados no artigo 34 da Lei nº 452/74, de conformidade com o disposto no presente convênio, no Estatuto e Regimento Interno da Instituição. Da leitura dos dispositivos transcritos, não restam dúvidas de que a ré é a responsável pela realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, providência que tem por finalidade dar efetividade a um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, qual seja: a dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal), tutelando- se os direitos à vida e à saúde (artigo 5º, caput e 196). No que tange à negativa de cobertura, verifica-se que o procedimento foi classificado pelos réus como eletivo, sem caráter emergencial, circunstância que justificaria a incidência do período de carência. Todavia, a análise do conjunto probatório evidencia que a autora apresentava quadro de dor intensa e limitação funcional decorrente de fratura óssea, situação que, embora não caracterize emergência vital imediata, configura urgência médica apta a afastar a incidência de carência contratual, nos termos do art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/1998, aplicável ao caso, in verbis: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifos nossos) No mesmo sentido, dispõe a Súmula nº 103 deste E. Tribunal de Justiça: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98 Ademais, a negativa de cobertura, diante de quadro clínico que demandava intervenção cirúrgica para adequada recuperação da paciente, revela-se abusiva. Embora os réus sustentem que o procedimento possuía natureza eletiva e que a recusa encontrava amparo no período de carência previsto na Lei nº 452/74, tal circunstância não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde quando evidenciada a necessidade médica do tratamento. De fato, a coautora apresentava fratura de clavícula decorrente de acidente, acompanhada de dor intensa e limitação funcional significativa. Ainda que não se tratasse de situação de risco iminente de morte, a urgência do procedimento decorre da necessidade de impedir a evolução do quadro clínico e de restabelecer a integridade física da beneficiária em prazo compatível com as boas práticas médicas. Por outro lado, quanto ao pedido de reembolso, verifica-se que houve perda superveniente do objeto, uma vez que os valores despendidos foram estornados, conforme informado nos autos (fls. 53 e 74). Desse modo, verifica-se a ausência do interesse processual quanto à referida pretensão, uma vez que o prejuízo patrimonial inicialmente alegado deixou de existir. Não subsiste, portanto, utilidade prática na prolação de provimento jurisdicional destinado a condenar os réus ao pagamento de quantia que já foi restituída à parte autora por meio do estorno efetuado, inexistindo dano material remanescente a ser reparado. Por fim, no que se refere ao pedido subsidiário de coparticipação, não merece acolhida, tendo em vista que a negativa de cobertura foi considerada indevida, não sendo possível transferir ao autor parte do ônus financeiro do tratamento. Isso porque a coparticipação pressupõe a regular prestação da assistência médico-hospitalar, em conformidade com as normas que regem a relação jurídica entre as partes. No caso concreto, contudo, o tratamento somente deixou de ser disponibilizado em razão da negativa indevida de cobertura fundada na alegação de cumprimento de período de carência, posteriormente afastada por este Juízo ao reconhecer que a situação clínica da autora impunha a imediata realização do procedimento. Nesse sentido a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça: Direito Civil. Apelação. Obrigação de Fazer. Procedimento Cirúrgico. Procedência. I.Caso em Exame 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por Júlia Boaventura de Oliveira Lima, representada por seus pais, contra CBPM, Cruz Azul de São Paulo e Associação Assistencial de Saúde Suplementar Cruz Azul Saúde, visando a autorização de procedimento cirúrgico para tratamento de deformidade dento facial. Sentença julgou a ação procedente. II.Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em determinar a legitimidade passiva das rés e a cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. III.Razões de Decidir3. A ilegitimidade passiva da Associação Assistencial de Saúde Suplementar Cruz Azul Saúde foi reconhecida, pois não possui vínculo direto com a prestação de serviços de saúde aos beneficiários da CBPM. 4. A Cruz Azul de São Paulo é legítima para responder à demanda, pois o serviço requerido é prestado por ela em convênio com a CBPM, conforme legislação vigente. IV.Dispositivo e Tese5. Recurso da Associação Assistencial de Saúde Suplementar Cruz Azul Saúde provido para extinguir o processo em relação a ela. Recursos da Cruz Azul de São Paulo e CBPM parcialmente providos para adequar a forma de cômputo da verba honorária.Tese de julgamento:1. A ilegitimidade passiva da Cruz Azul Saúde foi reconhecida, extinguindo o processo em relação a ela. 2. A Cruz Azul de São Paulo deve custear integralmente o tratamento médico, conforme cobertura prevista. Legislação Citada: Lei nº 453/1974, art. 30. Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV. Lei nº 9.656/98. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação nº 1027355-42.2019.8.26.0053, Rel. Des. José Luiz Gavião de Almeida. TJSP, Apelação nº 1004210-33.2019.8.26.0642, Rel. Des. Antônio Carlos Villen. TJSP, Agravo de Instrumento nº 2078329-55.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Von Adamek.(TJSP; Apelação Cível 1043317-90.2021.8.26.0100; Relator (a):Osvaldo Magalhães; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -3ª Vara de Fazenda Pública; Data do Julgamento: 23/02/2026; Data de Registro: 25/02/2026) (grifos nossos). APELAÇÃO CÍVEL OBRIGAÇÃO DE FAZER TRATAMENTO DE SAÚDE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) Pretensão de condenação da Caixa Beneficente da Polícia Militar (CBPM) a disponibilizar tratamento multidisciplinar Cabimento Relação jurídica entre a CBPM e seus beneficiários que se equipara aos planos de saúde privados Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 Relatório médico indicando a necessidade do tratamento Nota técnica NAT-Jus que, apesar do parecer desfavorável, não afasta a conclusão apresentada pelo médico assistente e nem mesmo demonstra a alegada impropriedade do tratamento postulado Coparticipação Inovação recursal Sentença de procedência mantida. Apelo não provido. (TJSP; Apelação Cível 1084820-57.2022.8.26.0100; Relator (a):Spoladore Dominguez; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro de Embu-Guaçu -Vara Única; Data do Julgamento: 07/04/2026; Data de Registro: 07/04/2026) (grifos nossos). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RECUSA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. Entidade criada para o atendimento médico-hospitalar dos beneficiários contribuintes. Natureza contratual e onerosa do convênio firmado entre Cruz Azul e CBPM. Aplicação do CDC e da Lei n° 9.656/98. Cobrança de valores referentes à coparticipação que não encontra previsão legal para ser direcionada diretamente em face do beneficiário. Eventual pretensão de recebimento de valores a esse título, que deve ser deduzida em face da CBPM, por ser a responsável pelos descontos em folhas de pagamento e subsequente repasse. Valor da causa que comporta modificação, para restabelecer a estimativa inicial. Impertinente acolhimento da impugnação para reduzi-lo ao valor correspondente a uma caixa dos medicamentos, pois a prescrição é para uso contínuo. Sentença reformada nesse ponto. RECURSO DA REQUERENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO.(TJSP;Apelação Cível 1000983-07.2022.8.26.0100; Relator (a):Márcio Boscaro; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/02/2023; Data de Registro: 16/02/2023) (grifos nossos) Isto posto, por estes fundamentos e mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o feito e o extingo, com exame do mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, consolidando a obrigação de custeio do procedimento médico, bem como declarar a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de reembolso. Ante a sucumbência recíproca, arcarão autora e ré com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo no percentual mínimo legal previsto de 10% sobre o valor atualizado da causa, para ambas as partes, vedada a compensação, nos termos do disposto no art. 85, parágrafo 4°, inciso III c/c parágrafo 6º do Código de Processo Civil, observada a gratuidade de justiça concedida. P.I.C.