1015149-09.2023.8.26.0068

Disponibilização: quarta-feira, 9 de abril de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital - Parte I São Paulo,
constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação, dou o feito por saneado (art.
357, I, CPC), razão pela qual de rigor a análise do mérito da lide trazida ao juízo. Fixam-se como pontos controvertidos, sobre
os quais recairá o ônus probatório, na forma do art. 357, II, do CPC: - a regularidade da aplicação d ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. e cláusula de reajuste
aplicada por operadora de saúde na vigência contratual; - a existência de valores pagos a serem devolvidos à parte autora;
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde e de seguro saúde na hipótese de revisão de
índice de sinistralidade via Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) De início, cabe observar que a atividade realizada
pela parte requerida como operadora de saúde adequa-se ao disposto no art. 3.º, caput, do CDC; e, de igual forma, a posição
da parte autora, como contratante de tal atividade, encontra amparo no art. 2.º, caput, do CDC, de modo que a legislação
consumerista é aplicável no caso concreto. Nesse sentido, veja-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado
na Súmula n.º 608 (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão), corroborado por precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo, consolidados na Súmula n.º 100
(O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que
a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais). Nesse particular, a circunstância de se ter, sob
análise contrato formalizado com pessoa jurídica, sob a modalidade coletiva, não afasta a aplicabilidade do Código de Defesa
do Consumidor na hipótese, mas, antes, demanda considerações pertinentes ao ônus probatório, nos termos em que reconhecido
pela jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. Com efeito, inobstante a parte autora seja sociedade empresária, tem-
se, na hipótese, caso de aplicação da teoria finalista mitigada, pela qual empresas que utilizam insumos para a sua produção,
mas não em sua área de expertise ou com uma utilização mista, principalmente na área dos serviços, provada a vulnerabilidade,
concluiu-se pela destinação final de consumo prevalente, considerando-se, em particular, quanto à hipótese dos autos, a
situação de vulnerabilidade informacional, isto é, a circunstância de que o que caracteriza o consumidor é justamente seu déficit
informacional [...] [porque] na sociedade atual é na informação que está o poder, a falta desta representa intrinsecamente um
minus, uma vulnerabilidade quanto mais importante for esta informação detida pelo outro (BENJAMIN, H., MARQUES, C. L.,
BESSA, L. R., Manual de Direito do Consumidor, 9.ª ed., Revista dos Tribunais), presente desequilíbrio da relação negocial
decorre da capacidade de persuasão do fornecedor, único e verdadeiro detentor da informação acerca do produto e da sua
eficácia, havendo, indubitavelmente, um desencontro de forças (REsp n. 1.329.556/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2014, DJe de 9/12/2014.). Referida situação se apresenta nestes autos porque, como
se esclarece a seguir, o feito versa, em síntese, sobre a correta aplicação de cláusula contratual que baliza os reajustes de
prêmios a serem pagos a operadora de saúde cujas variáveis, inobstante objetivamente aferíveis, dependem de dados que
apenas a contratada dispõe, dado que ela é responsável por autorizar os atendimentos e mobilizar os prestadores de serviço
para a consecução do fim do contrato. Nesse sentido, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor se justifica, nos estritos
limites deste feito, considerando-se que há uma vulnerabilidade informacional por parte do contratante de operadora de saúde
que, inobstante o faça na modalidade coletiva, tem como condicionante do reajuste índice cuja aferição depende de dados que
apenas a contratada tem acesso havendo, portanto, desequilíbrio na aptidão das partes para trazer a juízo os elementos
necessários a sustentar os seus respectivos argumentos. Nesse sentido: Seguro saúde. Ilegitimidade passiva da ré não
configurada. Reajuste anual (por VCMH e por sinistralidade) que se mostra abusivo, em decorrência da violação do dever de
informação. Ausência de demonstração de como se chegou, concretamente, aos percentuais indicados. Reajuste autorizado
pela ANS para os planos individuais que deverá ser aplicado, nos termos pretendidos. Restituição dos valores indevidamente
pagos que era de rigor. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1015149-09.2023.8.26.0068; Relator
(a):Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri -6ª Vara Cível; Data do Julgamento:
15/07/2024; Data de Registro: 15/07/2024) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. Reajuste anual e por
sinistralidade superior àquele autorizado pela ANS. Preliminares trazidas em contrarrazões afastadas. No mérito, incidência do
Código de Defesa do Consumidor. Reajustes, ainda que não vinculados ao autorizado pela ANS, somente podem ser admitidos
com a comprovação da elevação do risco e da sinistralidade. Realização de perícia atuarial que restou parcialmente prejudicada,
tendo em vista que a ré não trouxe aos autos toda a documentação necessária aos cálculos. Ausência de comprovação clara e
ostensiva a justificar os percentuais aplicados. Violação ao dever de informação (artigo 6º, inciso III, do CDC). Abusividade
configurada. Afastamento dos reajustes com índices superiores aos autorizados pela ANS. Litigância de má-fé afastada.
Sentença mantida. Recursos desprovidos. (TJSP; Apelação Cível 1005578-03.2019.8.26.0602; Relator (a):Schmitt Corrêa;
Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2024; Data de
Registro: 28/06/2024) De rigor, portanto, a incidência do CDC na hipótese. Distribuição do ônus da prova (art. 373, II e § 1.º, do
CPC) na hipótese de revisão de índice de sinistralidade via Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) No mais,
considerando-se as especificidades do feito, é de rigor a aplicação do art. 373, II e § 1.º, do CPC, fazendo-o de forma alinhada
à jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. Com efeito, se, por um lado, incumbe à parte autora, como contratante da
operadora de planos de saúde, evidenciar, na demanda trazida a juízo, a aplicação dos índices controvertidos, bem como, se o
caso, o respectivo adimplemento; por outro, incumbe à parte requerida, uma vez questionada a respeito da correição dos índices
de reajuste e, em particular, no que pertine à Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) ou trazer nos autos os elementos
que justifiquem o índice que fez incidir no liame contratual ou providenciar os pleitos probatórios adequados a tanto, em particular
perícia contábil-atuarial que demonstre a correspondência entre os reajustes aplicados e a fórmula contratual e, em específico,
a existência de sinistralidade apta a fundamentar a variação do VCMH observada no período. Referida estrutura de distribuição
do ônus da prova se justifica por ser a única apta a abranger o fato de que o cálculo do índice de Variação dos Custos Médico-
Hospitalares demanda, via de regra, a necessidade de se aferir a sinistralidade do liame, o qual, por sua vez, na forma do art.
27, inciso II, da Resolução Normativa n.º 565/2022, tem como base informações que apenas a operadora dispõe: Art. 27. Os
contratos de planos coletivos devem prever as seguintes regras para aplicação de reajuste: [...] II - na hipótese de ser constatada
a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira
terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses
consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; Com efeito, não há
como se imputar à parte autora o ônus probatório de cotejar as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, dado que
ela, em síntese, não recebe tais valores e também não os dispende, mostrando-se adequada a atribuição de tal responsabilidade
instrutória à parte requerida. Nesse sentido, a jurisprudência, cabendo destacar o seguinte excerto de precedente em que
tratada a questão: E nem se alegue que a requerida deveria ter sido intimada pelo Juízo a quo para apresentar os documentos
aptos a comprovar a distorção atuarial geradora dos reajustes aplicados. [...] Como é cediço, os documentos médicos referentes
à utilização do plano pelos beneficiários se encontram em poder da requerida. Exatamente por isso, somente ela poderia
comprovar se realmente houve incremento na taxa de sinistralidade, ou aumento dos preços dos insumos médico-hospitalares,
e em qual intensidade. Em outras palavras, apesar da legalidade em abstrato da cláusula de reajuste, cabia à ré comprovar,
com base em parâmetros e critérios objetivos, o aumento da sinistralidade e de seus custos a justificar a majoração do prêmio.
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º