1122135-51.2024.8.26.0100

Disponibilização: terça-feira, 4 de fevereiro de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital - Parte I São Paulo,
Processo 1122135-51.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Boni Yavo - Unimed
Seguros Saúde S.a. - Vistos. Boni Yavo, beneficiário de um plano de saúde da Unimed, ajuizou uma ação de obrigação de fazer
com pedido de tutela antecipada e reparação de danos morais. Ele necessita de um Transplante Autólogo de Medula Ó ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. ssea
devido a dois tipos de linfomas (Linfoma de célula T angioimunoblástica e linfoma difuso de grandes células B). A Unimed negou
a cobertura do transplante, alegando que o procedimento não está previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) nº 71 da ANS. A
Unimed argumentou que o contrato de saúde é regido pela Lei nº 9.656/98 e vinculado ao Rol de Procedimentos da ANS. A
negativa de cobertura foi baseada na não conformidade com a DUT nº 71, que restringe a cobertura a casos específicos que
não se aplicam ao autor. A Unimed afirmou que agiu dentro do exercício regular de direito, conforme as normas da ANS e o
contrato firmado. Boni Yavo contestou a defesa da Unimed, argumentando que a negativa de cobertura é abusiva e desvirtua o
objeto do contrato. Ele destacou que a situação é emergencial e de risco à saúde, conforme documentos médicos anexados. A
aplicação do Código de Defesa do Consumidor foi reafirmada, e a jurisprudência do STJ foi citada para demonstrar que o plano
de saúde não pode restringir o tipo de tratamento necessário para garantir a saúde do segurado. O juízo deferiu o pedido liminar
para que a Unimed autorizasse a realização do transplante e todos os procedimentos e medicamentos necessários, considerando
a urgência e o risco à saúde do autor. A Unimed reiterou que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual ou
obrigatória, conforme a DUT nº 71. Solicitou que o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) emitisse parecer
técnico sobre a cobertura contratual e a pertinência do tratamento solicitado. Também sugeriu a expedição de ofício à ANS para
que a agência reguladora se manifestasse sobre a obrigatoriedade de custeio do tratamento. Boni Yavo busca a continuidade do
tratamento prescrito pelos médicos, com urgência na realização do transplante de medula óssea. A negativa da Unimed é
considerada abusiva e coloca em risco a saúde e a dignidade do autor. A condenação da Unimed por danos morais é solicitada
como medida pedagógica para coibir práticas abusivas no futuro. É o relatório. Indefiro o pedido de remessa do feito ao NATJUS,
dado que não possui força probatória, e não pode substituir eventual perícia que deveria ter sido requerida pela parte ré,
considerando que o parecer é genérico e a perícia específica. É o relatório. Fundamento e decido. Nos termos da súmula 608 do
Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados
por entidades de autogestão., portanto, inexistindo expressa previsão de que tal verbete se aplica apenas aos planos de saúde
individuais ou coletivos, não há que se restringir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
empresarial. Nesse sentido: APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Plano de saúde coletivo empresarial. Rescisão imotivada. Hipótese que deve ser analisada à luz do CDC. Ilegalidade
da exigência de notificação prévia pelo prazo de 60 dias. Inexigibilidade das mensalidades referentes ao período posterior à
solicitação de cancelamento do plano. Entendimento firmado nos autos da Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101,
que declarou a nulidade do disposto no parágrafo único do artigo 17, da Resolução Normativa nº 195/2009/ANS, o qual previa a
antecedência mínima de 60 dias para a rescisão unilateral dos contratos coletivos. Precedentes desta C. Câmara. Decisão
reformada. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10489309120218260100 SP 1048930-91.2021.8.26.0100, Relator: Márcio
Boscaro, Data de Julgamento: 26/04/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2022) Litigam as partes
quanto à responsabilidade do plano de saúde réu pela disponibilização do tratamento médico indicado à parte autora. De início,
para melhor compreensão dos fundamentos desta decisão, imprescindível se faz uma digressão com relação aos planos de
saúde. No Brasil, a disponibilização de planos de saúde começou a crescer na década de 50. Em 1998, com a promulgação da
Constituição Federal, passou a ser assegurado aos cidadãos o direito à saúde como atribuição do Estado, assegurando-se,
ainda, oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. Entretanto, somente com a
edição da Lei número 9.656/98 foram definidas as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar, implementando-
se diversas garantias ao usuário como a proibição de rescisão unilateral de contratos, submissão ao governo quanto aos índices,
dentre outros. Ocorre que a criação da legislação acima mencionada não se mostrou, e não se mostra, suficiente para reduzir a
insatisfação dos usuários, que buscam o judiciário diante de negativas de cobertura sem qualquer fundamentação adequada por
parte do plano de saúde; limitações de exames e procedimentos; que somente são liberados após determinação judicial. Assim,
imperiosa se faz a busca da raiz do problema. Por muito tempo a questão de liberação de procedimentos, exames médicos e
disponibilização de medicamentos era extremamente controvertida diante da dúvida do caráter taxativo ou exemplificativo da
lista publicada pela ANS. Porém, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei nº 14.454/22 regulamentando a matéria no
seguinte sentido: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para
os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.. Evidente, portanto, que, com a publicação da lei,
restou claro que o rol da ANS não é taxativo, mas exemplificativo. Dessa forma, havendo expressa previsão médica com relação
a tratamento, esse deve ser disponibilizado pelo plano de saúde, nos termos da súmula 102 do STJ. Entretanto, a obrigação do
plano de saúde em disponibilizar o tratamento/cirurgia ou medicamento pode ser rechaçada caso o plano de saúde comprove a
falta da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, que não existe
recomendação ao caso, juntando pareceres de órgãos técnicos e requerendo a produção de prova pericial. Ocorre que, no
processo em epígrafe, o plano de saúde requerido não se desincumbiu de seu ônus probatório, visto que aplicável as normas
constantes do Código de Defesa do Consumidor, sendo que a ele caberia a demonstração de uma das exceções acima descritas,
o que não se verificou no presente caso; presumindo-se a necessidade do consumidor conforme expresso em pedido médico.
Deixou o réu, também, de apresentar tratamento com idêntica eficácia para a parte requerente, visando suprir a negativa daquele
prescrito para a autora; restringiu-se, dessa forma, em deixar a parte autora entregue à própria sorte sem ao menos disponibilizar
tratamento alternativo (com a mesma eficácia). Logo, inviável o reconhecimento de ausência de responsabilidade com base na
falta de previsão do tratamento no rol da ANS. Nem há que se falar, ainda, em exclusão de cobertura contratual, visto que não
logrou êxito, a ré, em demonstrar a cláusula contratual que, supostamente, excluiria a cobertura do tratamento requerido pelo
médico que acompanha a parte autora. Sabe-se bem que, qualquer restrição ao direito do consumidor deve vir de forma
ostensiva e destacada, permitindo que a parte contratante tenha ciência inequívoca quanto aos direitos que lhe serão suprimidos,
em especial em contratos de adesão, como no caso em comento. Ocorre que, compulsando o processo e documentos juntados
pela ré, não se verifica qualquer cláusula restritiva em destaque, apta a impedir a cobertura do tratamento. Ademais, a doença
constante da exordial não conta com expressa exclusão contratual, assim, seria ilógico a ré se obrigar à prestação de serviços
médicos diante do diagnóstico de determinada doença, mas não disponibilizar o tratamento adequado. Nítida a má-fé da ré que
se obriga a prestação de serviço, entretanto, busca subterfúgios para não cumprir com a obrigação contratada, dado que, se a
doença está coberta, o plano de saúde deve disponibilizar todo o tratamento necessário e indicado pelo médico que assiste o
paciente, conforme consta da súmula 102 do TJSP que assim dispõe: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Isso porque, não pode o plano de saúde imiscuir-se no tratamento indicado pelo médico do consumidor,
sob pena de usurpar função que não lhe foi dada, buscando, por obvio, redução de custos e submetendo o consumidor a
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º