como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva

Edição nº 42/2023 Brasília - DF, disponibilização sexta-feira, 3 de março de 2023
aderente". Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos
à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio (desvantagem exagerada) na relação jurídica
estabelecida entre as partes. 11. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não p ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. rocedimentos
imprescindíveis e passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
12. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, a imposição de limitação à cobertura de tratamento urgente e específico ao caso concreto,
essencial para a saúde da paciente (risco de lesões irreparáveis), tão somente, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos
e eventos em saúde suplementar da ANS. 13. Destaca-se que o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade
de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 14. Logo, a negativa da ré quanto à cobertura do tratamento proposto,
indispensável à saúde da paciente é abusiva, porquanto restringe direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde firmado entre as
partes. 15. Ante o exposto, tem-se que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida. 16.
Sobre o assunto: "[...] 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e
não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6.
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis
ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese
essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem
o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. [...]" (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.). (Grifos) 17. No mesmo sentido: AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE
SAÚDE. PRELIMINES DE NÃO CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO.
PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. [...] III
- O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, criança com 2 anos,
para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea
do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade. IV - A recusa do tratamento ortótico
prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva
e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar
as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico
do paciente. V - Apelação provida. (Acórdão 1602255, 07017540220218070010, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento:
3/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR.
AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE
UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA. EVITAR SUBMISSÃO À FUTURA CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO
CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. [...] 2. O relatório médico juntado aos autos
indica que a agravante, nascida em 7/7/2021, é portadora de "assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3)",
necessitando de tratamento realizado com uso de órtese craniana confeccionada sob medida, além de sessões de acompanhamento para ajustes
com fisioterapeuta. Assim, a prescrição médica apontou a necessidade de utilização de órtese craniana prontamente, antes da paciente completar
18 (dezoito) meses de vida, para benefícios de curto e longo prazo, ressaltando que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada
através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e altos custos. 3. Nesse contexto, o quadro clínico da agravante, portadora
de braquicefalia e plagiocefalia posicional que necessita, com brevidade, de realização do tratamento com órtese craniana, caracteriza, de plano, a
probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pelo neurocirurgião. [...] 5. Recurso conhecido e provido. Agravo
interno prejudicado. (Acórdão 1426748, 07028297220228070000, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022,
publicado no PJe: 6/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 18. O tema foi objeto de análise pela Terceira Turma Recursal do TJDFT, cita-se:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA AO TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA
POSICIONAL À CRIANÇA. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DE USO DA ÓRTESE POR PERÍODO
DE VINTE E TRÊS HORAS DIÁRIAS DURANTE APROXIMADAMENTE CINCO MESES. CARÁTER DE URGÊNCIA: RECOMENDADO O
INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO RECURSO TERAPÊUTICO ATÉ OS DEZOITO MESES DE IDADE. RISCO DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS
DEFINITIVAS RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. INDICAÇÃO DE LITERATURA MÉDICA NO
SENTIDO DE NÃO SE TRATAR DE TERAPIA EXPERIMENTAL OU SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO
DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL
DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA
CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO
O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE
EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO. [...] II. Mérito. A. A requerente postula a condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos para
tratamento de "braquicefalia posicional" de seu filho (nascido em 14.1°.2021). Para tanto, alega que, a despeito de ter apresentado relatório
médico indicativo da urgência do uso da órtese craniana em tempo integral (tratamento deveria ser iniciado até os dezoito meses de vida do
paciente, a fim de minimizar o risco de consequências funcionais definitivas), teve negado o pedido de cobertura e, posteriormente, de reembolso,
sob o fundamento de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS (ausência de cobertura contratual). [...] D. No que concerne ao
custeio da órtese craniana para tratamento de "braquicefalia posicional", certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no
sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os
procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento. E. No entanto,
o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP
e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto. F. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes
teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é
obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já
incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante
a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. G. Na situação fática que ora se apresenta, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar
a excepcional cobertura do tratamento almejado (órtese craniana). H. De fato, o relatório médico colacionado pela ora recorrida, a par de atestar
a necessidade de utilização (precoce) da órtese e elencar pormenorizadamente os riscos de consequências funcionais definitivas decorrentes
da enfermidade não tratada em tempo e modo, indicou, ainda, extensa literatura médica a evidenciar que não seria hipótese de tratamento
experimental ou sem comprovação científica. I. Não se revela razoável a negativa de fornecimento da órtese expressamente indicada pela equipe
médica assistente, notadamente se a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco
que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do
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