Estado de São Paulo - Apelado: Municipio de Mirassol - Vistos. Providencie a autora o

Nº 1005978-94.2024.8.26.0358 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente
por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Mirassol - Apelante: Maria Lucia Pereira
Mendes (Justiça Gratuita) - Apelado: Estado de São Paulo - Apelado: Municipio de Mirassol - Vistos. Providencie a autora o
preenchimento do formulário abaixo para possibilitar consulta perante o NatJus. ANEXO IV FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO
DE INFORMAÇÃO TÉCNICA AO NAT-JU ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. S SOLICITAÇÃO: ( ) Resposta Técnica ( ) Nota Técnica ( ) Parecer Técnico ISOBRE
O PRESCRITOR da petição inicial: I.1 Nome do Profissional: _____________________________________________ I.2 ( )
CRM nº ................... ( ) CRO nº ..................... Estado ............... II SOBRE O PACIENTE dados do autor da petição: II.1 Nome
do Paciente: ___________________________________________________ II.2 Data de nascimento do paciente ............/...
......../........................ II.3 CPF _______________________________ II.4 Cartão Nacional de Saúde ___________________
__________________ II.5 Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino a) Cópia do documento de identificação; b) Endereço atualizado;
e c) Telefones para contato III SOBRE O ATENDIMENTO relatório médico: III.1 Município ......................................................
.......................do Estado de SP III.2 ( ) Saúde Pública SUS ( ) Saúde Suplementar ( ) Particular III.3 Se Saúde Suplementar,
qual a operadora? ............................................................................... III.4 Houve tentativa de se obter o medicamento,
produto e/ou procedimento? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde? ( ) No SUS ( ) No Plano/Seguro de Saúde III.5 Houve negativa
escrita ( ) Sim ( ) Não Se sim, em que data? ..../..../............ IVSOBRE A ENFERMIDADE IV.1 Enfermidade/CID _________
______________________________________________ IV.2 Histórico da doença ___________________________________
___________________ IV.3Tratamentos já realizados/Resultados _______________________________________ IV.4Laudo
médico, acompanhado dos exames recomendados pelos Protocolos Clínicos de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) VSE FOR
UM FÁRMACO, SOBRE O MEDICAMENTO SOLICITADO E FORMA DE ADMINISTRAÇÃO receituário médico, contendo:
V.1 Nome do princípio ativo, DCB (Denominação Comum Brasileira), na ausência desta, a DCI ( Denominação Comum
Internacional)_____________________________________________ V.2 Forma farmacêutica e apresentação _____________
____________________________ V.3 Dose, posologia _________________________________________________________
V.4 Forma de administração __________________________________________________ V.5 Duração do tratamento _______
____________________________________________ V.6 O medicamento prescrito está registrado na ANVISA? ( ) Sim ( ) Não
V.7 Tem registro em país estrangeiro? ( ) Sim ( ) Não Se sim, em qual país? ________________________________________
___ V.8 Trata-se de prescrição com indicação não incluída na bula (uso off label)? ( ) Sim ( ) Não V.9 Existe medicamento com
atividade terapêutica similar oferecido pelo SUS? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? ___________________________________ V.10
Duração do tratamento ____________________________________________ VI SE FOR UM PRODUTO OU PROCEDIMENTO
VI.1 Nome do produto e/ou procedimento ____________________________________ VI.2 Forma e apresentação _______
_________________________________________ VI.3 Forma de utilização _______________________________________
___________ VI.4 Duração do tratamento ________________________________________________ VIISOBRE O MOTIVO
PARA A PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO, PRODUTO OU PROCEDIMENTO Marque a alternativa
que se aplica ao caso ( ) É o único tratamento existente ( ) As opções existentes foram usadas e não foram eficazes ( ) As
opções disponíveis são contraindicadas Por quê? _______________________ ( ) Outro motivo Especificar ______________
______________________________________________ VIIISOBRE A NECESSIDADE PERCEBIDA DO TRATAMENTO VIII.1
É urgente ( ) Sim ( ) Não Se sim, por quê? ___________________ VIII.2 É imprescindível ( ) Sim ( ) Não Se sim, por quê?
___________________ IXSOBRE OS BENEFÍCIOS E RISCOS ESPERADOS COM O USO DO TRATAMENTO IX.1Descrever
os benefícios esperados e os critérios ou parâmetros que serão utilizados para o acompanhamento da resposta terapêutica
______________________________ IX.2 Descrever os efeitos adversos esperados com o uso do tratamento e os meios a
serem empregados para a redução dos mesmos ____________________________________ XSOBRE AS CONSEQUÊNCIAS
ESPERADAS DA NÃO UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO X.1 Descrever ____________________________________________
________________ X.2 A utilização correta do tratamento: Eliminará o risco dessas consequências? ( ) Sim ( ) Não Justificar
_______________________________________________________________ Reduzirá esse risco? ( ) Sim ( ) Não Justificar
_______________________________________________________________ XIRESSALVAS ou opinião do Magistrado: ____
_______________________________________________________________________ XIINOTA Parecer de força executória
§ 1º Identificada divergência de entendimento entre o relatório médico e a avaliação técnica do NAT-JUS/SP, será solicitada
a apresentação de exames complementares para esclarecer ou complementar o diagnóstico. § 2º As demandas judiciais que
necessitem, para o seu cumprimento, indicação das características pessoais, tais como peso e idade, estes deverão constar do
relatório médico. - Magistrado(a) Cynthia Thomé - Advs: Fausto José da Rocha (OAB: 217740/SP) - Wagner Manzatto de Castro
(OAB: 108111/SP) - Silmara de Freitas Baptista (OAB: 156227/SP) (Procurador) - 1º andar