Disponibilização: quarta-feira, 5 de fevereiro de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Cade...

Disponibilização: quarta-feira, 5 de fevereiro de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital - Parte I São Paulo,
e solicitou sua inclusão no polo ativo da ação. A ré Unimed Porto Alegre manifestou interesse na realização de uma audiência de
conciliação e indicou os fatos controvertidos, solicitando dilação de prazo para a juntada de documentos firmados por terceiros.
A autora solicita a confirmação da procedência total da demanda, com a condenação das rés ao ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. custeio integral dos
procedimentos médicos e hospitalares, indenização por danos morais, inversão do ônus da prova e pagamento das custas
processuais e honorários advocatícios. As rés, por sua vez, manifestam interesse na conciliação e contestam os pedidos da
autora, alegando ausência de dever de cobertura e inexistência de danos morais. É o relatório. Fundamento e decido. Afasto a
tese de ilegitimidade de parte. Todos os intervenientes na cadeia de consumo respondem de forma solidária. Assim estabelece
o Código de Defesa do Consumidor (CDC): Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados
ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas
autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e
eqüidade. Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos
previstos nas normas de consumo. Art. 25. É vedada a estipulação contratual de cláusula que impossibilite, exonere ou atenue
a obrigação de indenizar prevista nesta e nas seções anteriores. § 1° Havendo mais de um responsável pela causação do dano,
todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores. Grifo do juízo Litigam as partes quanto
à responsabilidade do plano de saúde réu pela disponibilização do tratamento médico indicado à parte autora. De início, para
melhor compreensão dos fundamentos desta decisão, imprescindível se faz uma digressão com relação aos planos de saúde.
No Brasil, a disponibilização de planos de saúde começou a crescer na década de 50. Em 1998, com a promulgação da
Constituição Federal, passou a ser assegurado aos cidadãos o direito à saúde como atribuição do Estado, assegurando-se,
ainda, oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. Entretanto, somente com a
edição da Lei número 9.656/98 foram definidas as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar, implementando-
se diversas garantias ao usuário como a proibição de rescisão unilateral de contratos, submissão ao governo quanto aos índices,
dentre outros. Ocorre que a criação da legislação acima mencionada não se mostrou, e não se mostra, suficiente para reduzir a
insatisfação dos usuários, que buscam o judiciário diante de negativas de cobertura sem qualquer fundamentação adequada por
parte do plano de saúde; limitações de exames e procedimentos; que somente são liberados após determinação judicial. Assim,
imperiosa se faz a busca da raiz do problema. Por muito tempo a questão de liberação de procedimentos, exames médicos e
disponibilização de medicamentos era extremamente controvertida diante da dúvida do caráter taxativo ou exemplificativo da
lista publicada pela ANS. Porém, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei nº 14.454/22 regulamentando a matéria no
seguinte sentido: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para
os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.. Evidente, portanto, que, com a publicação da lei,
restou claro que o rol da ANS não é taxativo, mas exemplificativo. Dessa forma, havendo expressa previsão médica com relação
a tratamento, esse deve ser disponibilizado pelo plano de saúde, nos termos da súmula 102 do STJ. Entretanto, a obrigação do
plano de saúde em disponibilizar o tratamento/cirurgia ou medicamento pode ser rechaçada caso o plano de saúde comprove a
falta da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, que não existe
recomendação ao caso, juntando pareceres de órgãos técnicos e requerendo a produção de prova pericial. Ocorre que, no
processo em epígrafe, o plano de saúde requerido não se desincumbiu de seu ônus probatório, visto que aplicável as normas
constantes do Código de Defesa do Consumidor, sendo que a ele caberia a demonstração de uma das exceções acima descritas,
o que não se verificou no presente caso; presumindo-se a necessidade do consumidor conforme expresso em pedido médico.
Deixou o réu, também, de apresentar tratamento com idêntica eficácia para a parte requerente, visando suprir a negativa daquele
prescrito para a autora; restringiu-se, dessa forma, em deixar a parte autora entregue à própria sorte sem ao menos disponibilizar
tratamento alternativo (com a mesma eficácia). Logo, inviável o reconhecimento de ausência de responsabilidade com base na
falta de previsão do tratamento no rol da ANS. Nem há que se falar, ainda, em exclusão de cobertura contratual, visto que não
logrou êxito, a ré, em demonstrar a cláusula contratual que, supostamente, excluiria a cobertura do tratamento requerido pelo
médico que acompanha a parte autora. Sabe-se bem que, qualquer restrição ao direito do consumidor deve vir de forma
ostensiva e destacada, permitindo que a parte contratante tenha ciência inequívoca quanto aos direitos que lhe serão suprimidos,
em especial em contratos de adesão, como no caso em comento. Ocorre que, compulsando o processo e documentos juntados
pela ré, não se verifica qualquer cláusula restritiva em destaque, apta a impedir a cobertura do tratamento. Ademais, a doença
constante da exordial não conta com expressa exclusão contratual, assim, seria ilógico a ré se obrigar à prestação de serviços
médicos diante do diagnóstico de determinada doença, mas não disponibilizar o tratamento adequado. Nítida a má-fé da ré que
se obriga a prestação de serviço, entretanto, busca subterfúgios para não cumprir com a obrigação contratada, dado que, se a
doença está coberta, o plano de saúde deve disponibilizar todo o tratamento necessário e indicado pelo médico que assiste o
paciente, conforme consta da súmula 102 do TJSP que assim dispõe: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Isso porque, não pode o plano de saúde imiscuir-se no tratamento indicado pelo médico do consumidor,
sob pena de usurpar função que não lhe foi dada, buscando, por obvio, redução de custos e submetendo o consumidor a
situação que fere a dignidade da pessoa humana. Assim, deixando a ré de comprovar expressa e ostensiva cláusula contratual
que previa a exclusão do tratamento, constato a abusividade da conduta do plano de saúde. Com relação à caracterização de
dano moral à parte autora, essa resta evidente. Em que pese o inadimplemento contratual não ser causa, por si, de constatação
de dano moral, no que tange aos contratos de plano de saúde, tal entendimento deve ser seguido com ressalvas. Como bem
sabemos, muitos brasileiros economizam em seu orçamento familiar para poderem contratar um plano de saúde, visto que o
Sistema Único de Saúde não comporta adequadamente a demanda e, muitas vezes, os tratamentos indicados pelos médicos
demoram no processo de liberação e agendamento do procedimento, assim, consumidor, sacrificando suas economias, contrata
plano de saúde para evitar vivenciar essa situação desgastante. Por isso, o caso não deve ser tratado como um mero
inadimplemento contratual, visto que o bem jurídico em questão demanda do fornecedor a disponibilização de um serviço, no
mínimo, em consonância aos ditames legais, o que não se verificou no presente processo, ensejando a condenação da ré ao
pagamento de indenização por dano moral. Nesse sentido: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. tutela
de urgência e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Recusa de cobertura de prótese
customizada para uso em cirurgia de aneurisma de aorta toracoabdominal. Prescrição médica indicando ser o tratamento
convencional inviável no caso do autor e que o tipo de prótese indicado seria a única forma de tratamento no caso concreto.
Hipótese em que a cobertura se torna obrigatória, ainda que não integrante do rol da ANS, diante das orientações contidas em
recentes decisões do STJ e disposto na Lei 14.454/2022, que segue a mesma linha. Reembolso integral e indenização por
danos morais que se afiguram devidos, em razão de abusiva recusa de cobertura, desprezando a gravidade do quadro clínico e
a urgência do procedimento, colocando em risco a saúde e vida do demandante. “Quantum” fixado em R$ 10.000,00 que se
afigura adequado e proporcional, não merecendo redução. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP -
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º