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Disponibilização: quinta-feira, 10 de julho de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 2ª Instância - Processamento - Parte II São Paulo,
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Não se desconhece o recente posicionamento do c.
STJ exarado nos REsp ns. 1886929/SP e 1889704/SP que considerou taxativo o rol de procedimentos da ANS. Ocor ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. re que o
julgado não possui efeito vinculante, além de se aplicar aos casos em que foi oferecido tratamento alternativo, que não é o caso
dos autos, já que a clínica indicada pela requerida não possui os serviços prescritos pela médica do autor. Ademais, há
solicitação médica pormenorizada descrevendo os tratamentos aos quais o autor deve ser submetido, conforme fl. 35. O perigo
de dano irreparável decorre da possibilidade de agravamento do estado de saúde da autora, no caso de não ser submetida ao
tratamento indicado. Vale ressaltar, ainda, que o documento de fls. 34 comprova que o autor é segurado do plano de saúde
requerido. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à requerida Amil Assistência Médica Internacional S.A.
que forneça ao autor M. C. P. cobertura para o tratamento terapêutico consistente em: Terapia Ocupacional - 1 sessão por
semana; - Psicoterapia - 1 sessão por semana;- Terapia ABA - 2 sessões por semana; - Fonoaudiologia - 2 sessões por semana;
- Integração Sensorial - 1 sessão por semana; - Psicopedagogia - 2 sessões por semana; - Musicoterapia - 1 sessão por
semana; -Consulta Psiquiátrica - 1 sessão por mês; - Neurofeedback - 06 protocolos por semana; - TDCS - 06 protocolos por
semana; - Mapeamento - 01 sessão por mês, tudo em conformidade com o relatório médico de fls. 35. A requerida deverá
comprovar a existência de clínica para realização de todo o tratamento pela rede credenciada, com disponibilidade de horário,
no raio de 10 km, no prazo de 05 dias úteis, sob pena de multa diária, a qual fixo no patamar de R$ 1.000,00, até o limite de R$
20.000,00. Na ausência de comprovação de atendimento na rede credenciada nesses termos, fica deferida a tutela para
tratamento por reembolso integral, com pagamento direto pelo plano de saúde ao prestador de serviços, na clínica indicada pelo
autor (fls.133/134), sob pena de penhora desse valor, sem prejuízo da mesma multa diária por descumprimento [...]. 2. Em breve
síntese, a agravante sustenta que a decisão agravada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência,
notadamente a ausência de demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito. Alega que não houve negativa de
cobertura, mas sim a indicação de profissionais credenciados aptos a realizar os tratamentos prescritos. Argumenta que a
escolha por profissionais fora da rede decorre de liberalidade dos responsáveis pelo beneficiário, não se tratando de situação de
urgência ou de emergência que justifique o afastamento das cláusulas contratuais. A operadora sustenta que o reembolso
integral somente é devido quando inexistente prestador credenciado apto a realizar o procedimento ou em casos de urgência/
emergência, o que não se verifica no caso concreto. Requer, assim, a concessão de tutela recursal para suspender os efeitos da
decisão agravada e, ao final, sua reforma integral, com a consequente revogação da liminar deferida. 3. Recurso tempestivo e
preparado (fls. 59/60). 4. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. A Resolução Normativa nº 539 de 23/6/22 da ANS, que entrou
em vigor em 1/7/22, incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465 de 24/2/21, segundo o qual Para a cobertura dos
procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou
técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, foi indicado o tratamento
multidisciplinar a partir do método de Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis, ou ABA) com Terapia
Ocupacional - 1 sessão por semana;- Psicoterapia 1 sessão por semana;- Terapia ABA 2 sessões por semana;- Fonoaudiologia
- 2 sessões por semana;- Integração Sensorial - 1 sessão por semana- Psicopedagogia - 2 sessões por semana;- Musicoterapia
- 1 sessão por semana;- Consulta Psiquiátrica 1 sessão por mês;- Neurofeedback 06 protocolos por semana;- TDCS 06
protocolos por semana;- Mapeamento 01 sessão por mês, conforme laudo de fls. 35 da origem. O autor alega que as clínicas
credenciadas ao plano não dispõem de todos os profissionais ou não realizam as terapias prescritas ao menor (fls. 04 da
origem). A obrigação de cobertura fora da rede credenciada é medida excepcional, autorizada desde que não haja profissionais
aptos ao tratamento do diagnóstico do paciente. Porém, há de se preservar o bem maior que é o desenvolvimento do agravado
e evitar que os avanços sejam comprometidos pela suposta falta de capacidade técnica e de estrutura das clínicas indicadas
pela operadora do plano de saúde. Portanto, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao
recurso. Junte a parte agravante cópia da presente decisão na origem, servindo este como ofício, dispensadas informações do
MM. Juízo a quo. 5.Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, II, CPC, para que ofereça contraminuta dentro do prazo
legal, eventualmente, juntando a documentação que entender necessária. 6. Vista ao Ministério Público. Após, tornem os autos
conclusos. Intimem-se. - Magistrado(a) Alberto Gosson - Advs: Ricardo Yamin Fernandes (OAB: 345596/SP) - Bernardo Dall
Mass Fernandes (OAB: 18889/CE) - 4º andar
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Não se desconhece o recente posicionamento do c.
STJ exarado nos REsp ns. 1886929/SP e 1889704/SP que considerou taxativo o rol de procedimentos da ANS. Ocor ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. re que o
julgado não possui efeito vinculante, além de se aplicar aos casos em que foi oferecido tratamento alternativo, que não é o caso
dos autos, já que a clínica indicada pela requerida não possui os serviços prescritos pela médica do autor. Ademais, há
solicitação médica pormenorizada descrevendo os tratamentos aos quais o autor deve ser submetido, conforme fl. 35. O perigo
de dano irreparável decorre da possibilidade de agravamento do estado de saúde da autora, no caso de não ser submetida ao
tratamento indicado. Vale ressaltar, ainda, que o documento de fls. 34 comprova que o autor é segurado do plano de saúde
requerido. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à requerida Amil Assistência Médica Internacional S.A.
que forneça ao autor M. C. P. cobertura para o tratamento terapêutico consistente em: Terapia Ocupacional - 1 sessão por
semana; - Psicoterapia - 1 sessão por semana;- Terapia ABA - 2 sessões por semana; - Fonoaudiologia - 2 sessões por semana;
- Integração Sensorial - 1 sessão por semana; - Psicopedagogia - 2 sessões por semana; - Musicoterapia - 1 sessão por
semana; -Consulta Psiquiátrica - 1 sessão por mês; - Neurofeedback - 06 protocolos por semana; - TDCS - 06 protocolos por
semana; - Mapeamento - 01 sessão por mês, tudo em conformidade com o relatório médico de fls. 35. A requerida deverá
comprovar a existência de clínica para realização de todo o tratamento pela rede credenciada, com disponibilidade de horário,
no raio de 10 km, no prazo de 05 dias úteis, sob pena de multa diária, a qual fixo no patamar de R$ 1.000,00, até o limite de R$
20.000,00. Na ausência de comprovação de atendimento na rede credenciada nesses termos, fica deferida a tutela para
tratamento por reembolso integral, com pagamento direto pelo plano de saúde ao prestador de serviços, na clínica indicada pelo
autor (fls.133/134), sob pena de penhora desse valor, sem prejuízo da mesma multa diária por descumprimento [...]. 2. Em breve
síntese, a agravante sustenta que a decisão agravada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência,
notadamente a ausência de demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito. Alega que não houve negativa de
cobertura, mas sim a indicação de profissionais credenciados aptos a realizar os tratamentos prescritos. Argumenta que a
escolha por profissionais fora da rede decorre de liberalidade dos responsáveis pelo beneficiário, não se tratando de situação de
urgência ou de emergência que justifique o afastamento das cláusulas contratuais. A operadora sustenta que o reembolso
integral somente é devido quando inexistente prestador credenciado apto a realizar o procedimento ou em casos de urgência/
emergência, o que não se verifica no caso concreto. Requer, assim, a concessão de tutela recursal para suspender os efeitos da
decisão agravada e, ao final, sua reforma integral, com a consequente revogação da liminar deferida. 3. Recurso tempestivo e
preparado (fls. 59/60). 4. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. A Resolução Normativa nº 539 de 23/6/22 da ANS, que entrou
em vigor em 1/7/22, incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465 de 24/2/21, segundo o qual Para a cobertura dos
procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou
técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, foi indicado o tratamento
multidisciplinar a partir do método de Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis, ou ABA) com Terapia
Ocupacional - 1 sessão por semana;- Psicoterapia 1 sessão por semana;- Terapia ABA 2 sessões por semana;- Fonoaudiologia
- 2 sessões por semana;- Integração Sensorial - 1 sessão por semana- Psicopedagogia - 2 sessões por semana;- Musicoterapia
- 1 sessão por semana;- Consulta Psiquiátrica 1 sessão por mês;- Neurofeedback 06 protocolos por semana;- TDCS 06
protocolos por semana;- Mapeamento 01 sessão por mês, conforme laudo de fls. 35 da origem. O autor alega que as clínicas
credenciadas ao plano não dispõem de todos os profissionais ou não realizam as terapias prescritas ao menor (fls. 04 da
origem). A obrigação de cobertura fora da rede credenciada é medida excepcional, autorizada desde que não haja profissionais
aptos ao tratamento do diagnóstico do paciente. Porém, há de se preservar o bem maior que é o desenvolvimento do agravado
e evitar que os avanços sejam comprometidos pela suposta falta de capacidade técnica e de estrutura das clínicas indicadas
pela operadora do plano de saúde. Portanto, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao
recurso. Junte a parte agravante cópia da presente decisão na origem, servindo este como ofício, dispensadas informações do
MM. Juízo a quo. 5.Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, II, CPC, para que ofereça contraminuta dentro do prazo
legal, eventualmente, juntando a documentação que entender necessária. 6. Vista ao Ministério Público. Após, tornem os autos
conclusos. Intimem-se. - Magistrado(a) Alberto Gosson - Advs: Ricardo Yamin Fernandes (OAB: 345596/SP) - Bernardo Dall
Mass Fernandes (OAB: 18889/CE) - 4º andar