do interessado)____________________, nacionalidade, portador do

Documento de Identidade: [número do RG ou outro documento] DECLARAÇÃO
Meio utilizado: [E-mail / WhatsApp / Outro] (nome do interessado)____________________, nacionalidade, portador do
Comprovação: Print da tela anexo, que demonstra o envio e o CPF n.º e RG n.º , declaro que tomei conhecimento do inteiro teor do Edital n.º
recebimento da mensagem digital pelo meio utilizado. /202 /DF e do Provimento n.º 61/2020/CM, relativo ao processo de habilitação
Endereço: [se informado] destinado ao credenci ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. amento de profissionais na área de Psicologia, Serviço
Social, Enfermagem e Médica para prestação de serviços no Fórum da
Descrição do Ato: Vara/Comarca de
O ato de [citação/intimação/etc.] foi realizado conforme previsto no , e que concordo com as regras estabelecidas e que são verdadeiras todas
mandado, sendo [detalhamento de como o mandado foi cumprido]. as informações por mim fornecidas.
◦ Prints de Tela: Anexados prints de tela que comprovam o envio , de de 202 .
e recebimento da comunicação eletrônica (mensagens, e-Amsasilisn,atura
etc.). ANEXO IV
◦ Geolocalização: Anexada prova de localização (se aplicável). DECLARAÇÃO DE RELAÇÃO DE PARENTESCO
◦ Resposta da Parte: [Indicar se houve confirmação de NOME DO(A) CANDIDATO(A) :
recebimento ou outro retorno da parte, se aplicável]. NOME DO(A) CANDIDATO(A) :
Observações: CPF:
[Incluir qualquer dificuldade encontrada no cumprimento, se houver, ou RG:
outros detalhes pertinentes]. CÔNJUGE:
Documentos Anexados: PAI:
◦ Prints de telas e/ou documentos comprobatórios do cumprimento MÃE:
do mandado. COMARCA A SER CREDENCIADO(A):
◦ Outros documentos pertinentes: [descrever, se houver]. COMARCA A SER CREDENCIADO(A):
Certifico, ainda, que esgotei todos os meios disponíveis para a Possui Cônjuge, Companheiro, ou Parente em linha reta, colateral ou por
realização da diligência dentro dos prazos legais, estando o presente afinidade, até o terceiro grau, inclusive, com Magistrados ou Servidores que
mandado cumprido de acordo com as normas estabelecidas. ocupam cargos de Direção, Chefia ou Assessoramento no Poder Judiciário?
( ) SIM ( ) NÃO
Data: [data de emissão] Nome do Parente
[Nome do Oficial de Justiça] Cargo
Oficial de Justiça Avaliador Relação de Parentesco
Matrícula: [número da matrícula] Setor
Assinatura Eletrônica Por ser a expressão fiel da verdade, sob pena de responsabilidade Penal,
Civil e Administrativa, em cumprimento a Súmula Vinculante nº 13 do supremo
Comarca da Terra Nova do Norte tribunal federal, Resolução nº 07/2005, do conselho nacional de justiça, seus
Enunciados Administrativos, firmo a presente declaração.
DATA
Diretoria do Fórum ASSINATURA
NEXO V
Edital QUADRO DE VAGAS
ASSISTENTE SOCIAL
Cadastro de Reserva
PSICÓLOGO
ANEXO I 01 + Cadastro de Reserva
EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO DIRETOR DO
FORO DA COMARCA DE /MT. Assegurar o cumprimento dos cronogramas de trabalho das atividades
(nome do interessado)__________________________________, propostas;
nacionalidade, portador do CPF n.º e RG n.º ,residente e domiciliado , vem VIII. Prestar assistência, de forma incondicional e integral, a todas as vítimas
requerer a sua inscrição para o credenciamento de (indicar a especialidade do de violência;
serviço e unidade jurisdicional onde pretende prestá-lo), juntando, para tanto, IX. Prestar atendimento humanizado, eficiente e personalizado às vítimas de
os documentos exigidos no artigo 4º do Provimento 61/2020/CM. violência e aos filhos, se necessário;
Declaro, outrossim, e sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas X. Prestar informações em audiência, quando intimado;
são verdadeiras. XI. Participar de projetos e programas que visem a divulgação das ações
, de de 202 . preventivas da Lei n. 11.340/2006, “Maria da Penha”;
Assinatura XII. Organizar, manter registro e documentação atinentes aos atendimentos
ANEXO II FICHA CADASTRAL realizados, para fins de controle estatístico.
Observação: A ficha cadastral deverá acompanhar o Requerimento de E) Na Central de Penas e Medidas Alternativas - CEPA:
Inscrição. I. Assessorar o magistrado no atendimento às partes, quando solicitado, nas
DADOS PESSOAIS questões relativas aos fenômenos sociocultural, econômico e familiar;
Nome: II. Elaborar estudo social sobre os elementos componentes da dinâmica
Data de Nascimento: familiar, das relações interpessoais e intragrupais e das condições
RG: econômicas das partes para possibilitar a compreensão dos processos
Órgão Expedidor: interativos detectados nos ambientes em que vivem;
CPF: III. Prestar assistência e/ou atendimento humanizado de forma integral a todas
Sexo: ( )F ( )M as partes envolvidas no procedimento e encaminhar para a Rede de
Título de Eleitor: Atendimento (Pública, 16 ONGs, Grupo de Apoio, entre outros), quando
Zona: necessário, por determinação da autoridade judicial;
Seção: IV. Realizar visitas domiciliares ao ofendido e às partes envolvidas, e/ou
Estado Civil: institucionais, quando necessário;
Profissão: V. Realizar estudos sociais e apresentar parecer técnico, nos casos a ele
Registro no Conselho Regional: submetidos, inclusive se houver menores e idosos, recomendando ao Juiz o
Nº: encaminhamento dos autos às instâncias competentes, caso haja
Registro na Previdência Social: necessidade; VI. Conhecer e relacionar a rede de recursos sociais existentes
PIS/PASEP: para encaminhar, orientar indivíduos e grupos a identificar e fazer uso destes
Filiação Pai: no atendimento de seus interesses e objetivos;
Mãe: VII. Assegurar o cumprimento dos cronogramas de trabalho das atividades
Endereço Residencial: propostas, em conjunto com a equipe multidisciplinar;
e-mail: VIII. Analisar, identificar, quantificar e qualificar, sempre que possível, os
Telefone Residencial índices e motivos determinantes que levam à reincidência;
Telefone Comercial IX. Organizar, manter registro e documentação atinentes aos atendimentos
FORMAÇÃO ESCOLAR realizados, para fins de controle estatístico.
Nome da entidade que concluiu o curso superior 11. DO PAGAMENTO
Curso 11.1. O profissional credenciado para atuar nas áreas de Assistência Social,
Data de Conclusão Psicologia, Enfermagem e Médica será remunerado por abono variável, de
Cidade cunho puramente indenizatório, por sua atuação em favor do Estado, sem
UF prejuízo das demais atividades próprias do exercício da função (averiguações
ANEXO III in loco, visitas domiciliares, atendimento ao público, informações verbais em
Disponibilizado 17/10/2024 Diário da Justiça Eletrônico - MT - Ed. nº 11811 29