do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos

Disponibilização: quarta-feira, 9 de abril de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 2ª Instância - Processamento - Parte II São Paulo,
permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura
vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual
o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. cobertura fora do
rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser
considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das
Jornadas de Direito da Saúde, “a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos
criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita
da cobertura contratual”. Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo
que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias
para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas
pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos
devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando
configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais
ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário
desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a
beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes
ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando
do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns
parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se
pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto
custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda
votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto
custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo,
como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os
procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a
experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação
excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à
superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão
da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da
Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas
providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura
recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto
já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel.
Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui
Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j.
14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de
Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º
da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º,
foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de
assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes
de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em
saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é
que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos
sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior.
Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela
própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado
igualmente eficaz, no caso considerados aqueles já dispensados à paciente, sem melhora significativa , não se entende, ao
menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar
concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento
da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora
não obtiveram resultados satisfatórios. Tal o que não se infirma pela alegação de não haver comprovação da eficácia do
tratamento receitado. Isso porque, embora tenha a ré suscitado a questão, não logrou êxito em demonstrar, de plano, que o
medicamento fosse ineficaz, sobretudo em relação a outras terapias. Ao revés, por enquanto o relatório médico justifica a
opção pelo fármaco, considerando sua disponibilidade no Brasil e aprovação pela ANVISA em mais de 2000 pacientes sob
registro nº 1123634350030 e Código TUSS-90505557, além de recomendação pela agência regulatória internacional FDA
como breakthrough e fast track, ressaltando ser ele indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para rápida redução
dos sintomas depressivos em pacientes com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda a ser
iniciada imediatamente conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA (fls. 19 do agravo). Com relação à obrigatoriedade
de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando esta Corte: PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer.
Reembolso. Fornecimento do medicamento Spravato (Cetamina). Paciente portadora de quadro depressivo grave. Sentença
de procedência. Recursos das partes. Falta de interesse recursal da autora. Via inadequada para discussão de
descumprimento de tutela de urgência. Multa já fixada. Medicamento de aplicação em ambiente hospitalar, registrado pela
ANVISA e recomendado para o tratamento de depressão grave. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS.
Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Preenchidos os requisitos dos incisos I e II do § 13 do artigo 10 da Lei
nº 9.656/98. Fornecimento pela operadora devido. Precedentes. Recurso da autora não conhecido. Apelo da ré desprovido
(TJSP; Apelação Cível 1022398-46.2022.8.26.0100; Relator (a): Guilherme Santini Teodoro; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça
4.0 em Segundo Grau Turma II (Direito Privado 1); Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/02/2025; Data
de Registro: 04/02/2025) APELAÇÃO. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
Paciente portadora de Transtorno Depressivo Maior (TDM). Custeio do medicamento Cetamina. Possibilidade. Medicamento
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º