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ESTADO DE MATO GROSSO
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Valores e Datas
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Texto Completo do Processo
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
JUIZADO ESPECIAL CRIMINAL E FAZENDÁRIO DE VÁRZEA GRANDE-MT
NÚCLEO PSICOSSOCIAL - NUPS
FICHA DE ATENDIMENTO
Várzea Grande, de de
I. Identificação:
Nome:
CPF: RG:
Filiação:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo: Raça/Etnia: Religião:
Estado civil: Naturalidade:
Filhos/Dependentes:
Endereço:
Bairro: Ponto de Referencia:
Cidade: Telefone:
II. Contexto Socio - Econômico
Casa Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Escolaridade:
Caso parou os estudos pretende retornar ( ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. ) Sim ( ) Não:
Profissão: Onde Trabalha:
Renda Familiar:
Participa de algum programa social: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Curso Profissionalizante que tem interesse:
III. Contexto Social
Você faz uso de drogas ilícitas? ( ) Sim ( ) Não
Quantos anos você tinha quando começou a se envolver com a droga?
Qual foi a primeira droga que teve contato?
Motivo que te levou a usar drogas?
Há outras pessoas que são dependentes na família?
Quais as drogas que já usou? Atualmente qual droga que utiliza?
Frequência/quantidade?
Faz uso de outras substâncias? Álcool ( ) Cigarro ( ) Medicamentos ( ) outros Quais:
A droga lhe causa problemas no trabalho, na vida social, na família?
Por quanto tempo já ficou sem fazer uso da droga?
Disponibilizado - 11/10/2024 Diário da Justiça Eletrônico - MT - Ed. 11807 Caderno de Anexos Página 6 de 154
PODER JUDICIÁRIO
JUIZADO ESPECIAL CRIMINAL E FAZENDÁRIO DE VÁRZEA GRANDE-MT
NÚCLEO PSICOSSOCIAL - NUPS
FICHA DE ATENDIMENTO
Várzea Grande, de de
I. Identificação:
Nome:
CPF: RG:
Filiação:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo: Raça/Etnia: Religião:
Estado civil: Naturalidade:
Filhos/Dependentes:
Endereço:
Bairro: Ponto de Referencia:
Cidade: Telefone:
II. Contexto Socio - Econômico
Casa Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Escolaridade:
Caso parou os estudos pretende retornar ( ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. ) Sim ( ) Não:
Profissão: Onde Trabalha:
Renda Familiar:
Participa de algum programa social: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Curso Profissionalizante que tem interesse:
III. Contexto Social
Você faz uso de drogas ilícitas? ( ) Sim ( ) Não
Quantos anos você tinha quando começou a se envolver com a droga?
Qual foi a primeira droga que teve contato?
Motivo que te levou a usar drogas?
Há outras pessoas que são dependentes na família?
Quais as drogas que já usou? Atualmente qual droga que utiliza?
Frequência/quantidade?
Faz uso de outras substâncias? Álcool ( ) Cigarro ( ) Medicamentos ( ) outros Quais:
A droga lhe causa problemas no trabalho, na vida social, na família?
Por quanto tempo já ficou sem fazer uso da droga?
Disponibilizado - 11/10/2024 Diário da Justiça Eletrônico - MT - Ed. 11807 Caderno de Anexos Página 6 de 154