internado, assim prescrita a droga para tratamento chamado domiciliar.

Nº 2092178-60.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por
meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - São Paulo - Agravante: Sul América
Companhia de Seguro Saúde - Agravada: Paula Alejandra Scobino Chaddad - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento
interposto contra decisão (fls. 61/62 da origem) que deferiu tutela provisória requerida para o fim de compelir a ré à cobertura
do tratamento da paciente ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. com medicamento SPRAVATO, nos termos da prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob
pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a trinta dias. Sustenta a agravante, em sua irresignação, que ausentes os
requisitos para concessão da tutela provisória, reputada lícita a negativa de cobertura do medicamento, porque ausente no rol
da ANS. Ainda defende estar a recusa de acordo com os ditames contratuais, sobretudo pela expressa exclusão de
medicamentos de uso domiciliar. No mais, aduz não haver comprovação da eficácia do tratamento com a referida medicação.
Requer efeito suspensivo. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. De início, conforme se colhe do relatório médico
que acompanha a inicial (fls. 47/48 da origem), a autora apresenta diagnóstico compatível com Episódio Depressivo Severo
(F33.2 pela CID), sem sintomas psicóticos, resistente a tratamento com antidepressivos em dose otimizada, salientando ainda
que ela está em risco de iminente suicídio, tendo tido várias tentativas prévias com necessidade de hospitalização (fls. 47 da
origem). Foi recomendado, então, o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO) (fls. 47 da origem).
Requerido o medicamento à ré, foi negado seu fornecimento ao argumento de não haver previsão de cobertura (fls. 55 da
origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento,
cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos
se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de
avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de
caráter experimental, que afastaria a cobertura. Neste contexto, e de um lado, soa abusiva a negativa de cobertura da
medicação tão somente em razão de não estar o autor internado, assim prescrita a droga para tratamento chamado domiciliar.
É bem verdade que o artigo 12, II, ‘d’, da Lei 9.656/98, prevê que a cobertura mínima, para contratos que abranjam internação
hospitalar, deva incluir a cobertura de medicamentos apenas quando ministrados durante o período de internação hospitalar,
excluído do plano-referência de que trata o artigo 10 da mesma lei o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
(inciso VI), salvo, na forma do art. 19, VI, da Resolução ANS 338/13, medicamentos antineoplásicos ou necessários à
continuidade de tratamentos prestados mediante internação hospitalar enumerados nas alíneas do art. 21, X, daquela
resolução. Sucede que restrições sobre o local de atendimento, em princípio, não podem se aplicar quando a infusão da droga
indicada seja, em si, o tratamento da paciente. Aliás, a não ser assim e a conclusão, que não é sustentável, seria a de que as
despesas de aquisição do medicamento estariam cobertas se a paciente se dirigisse ao hospital para ingerir o remédio, em vez
de fazê-lo em casa, frise-se, por recomendação e na forma da indicação de seu médico. Depois, ainda que não se esteja a
afirmar tenha a lei previsto a cobertura de todo e qualquer medicamento prescrito ao beneficiário de contrato de saúde, assim
em qualquer hipótese, isto se dá em situações em que, conforme a doença e seu estágio evolutivo, negar a cobertura da droga
em domicílio signifique provocar ou acelerar a necessidade de internação, quando então, e de qualquer modo, será devida a
cobertura do medicamento, mas a dano do paciente, que sofre os efeitos deletérios da doença até que necessite de internação
e se vê privada, durante este tempo, dos benefícios do medicamento prescrito pelo médico que a assiste, inclusive de possível
prolongamento de sua expectativa ou qualidade de vida. Tal como, diante de paciente com sério risco de vida, ocorre na
espécie. De mesma maneira, a corroborá-lo está farta jurisprudência (v.g. TJ-SP Ag.Inst. n. 199.539-4, 417.462-4/8-00, Ap.Civ.
n. 337.358-4/0-00, 319.035-4/5-00 e JTJ 254/309). Já se decidiu, inclusive, que simples modificação do local do tratamento
não basta para exonerar a operadora da cobertura” (TJ-SP, Ap. Civ. n. 6251754000). A título corroborativo: TJ-SP, Ag. Inst. n.
6016364900, explicitando o caráter aprioristicamente abusivo de cláusula excludente que “compromete o objeto do contrato
firmado”. Por fim, vale lembrar que restrições em contratos de plano de saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o
atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando
verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do
Superior Tribunal de Justiça, que o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do
negócio sua finalidade precípua” (STJ, Resp. n. 735.168-RJ, DJU 26.03.2008). De outro lado, a priori não medra também a
negativa ao argumento de que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS. Evidentemente não se olvida ter-se
encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/
SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde,
incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive,
que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de
tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a
parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não
surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal
de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para
depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o
caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o
procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes
que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou
incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de
eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução
imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º