já está em tratamento. O art. 300 do Código de Processo Civil preceitua

Disponibilização: terça-feira, 4 de fevereiro de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital - Parte I São Paulo,
Processo 1153379-95.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - P.M. - Vistos. 1) Já
anotada no sistema SAJ a prioridade de tramitação com fundamento no artigo 9º, inciso VII, da Lei nº 13.146/15 - Estatuto da
Pessoa com Deficiência. 2) Requer a parte autora a concessão de tutela de urgência para determinar que a reque ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. rida autorize
e custeie a realização do tratamento médico indicado por seu médico assistente (fls. 42/44): Tratamento Especializado
Multidisciplinar no Transtorno do Espectro Autista, Psicoterapia Comportamental com 10 horas semanais, Fonoaudiologia
especializada em autismo com 06 horas semanais, Terapia Ocupacional método ABA com 05 horas semanais, Fisioterapia com
02 horas semanais, Musicoterapia com 02 horas semanais, pelo tempo que for necessário, sem limite de sessões, na duração e
quantidade determinadas pelos especialistas, através das clínicas credenciadas próximas do seu domicílio, e, diante da falta
destas, arcando com o tratamento junto à Clínica Movimento ABA, inscrita no CNPJ 54.898.750/0001-51, localizada na Av.
Antonino Dias Bastos, 77, São Roque, SP , onde o autor já está em tratamento. O art. 300 do Código de Processo Civil preceitua
que a concessão da tutela antecipada demanda a existência de dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo
de dano. Acerca do tema, ressalte-se que a Súmula nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo preceitua
que “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais” e Súmula nº 102 que preconiza Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Na mesma linha, a Súmula nº 658 do Superior Tribunal de Justiça
estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”. Pertinente ao caso em tela, a Súmula nº 102 do Egrégio Destaque-se que o art. 51 do Código de
Defesa do Consumidor estabelece que são nulas as cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas,
que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade” (inciso IV) e que
“deixem ao fornecedor a opção de concluir ou não o contrato, embora obrigando o consumidor”. O art. 196 da Constituição
Federal estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”. Nesta esteira, a fim de regular a atuação dos particulares em apoio ao Estado no
atendimento à saúde, deve-se destacar a redação do art. 18, II, da Lei 9.656/98, que assevera que “a marcação de consultas,
exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando
os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes,
lactantes, lactentes e crianças até cinco anos”. Não se olvida o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal de Justiça no
julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, segundo o qual os o rol de procedimentos estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo. Não obstante, tal entendimento foi superado pela redação da Lei nº 14.454/22,
que alterou a Lei 9.656/98, para estabelecer in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial
de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e
eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos
privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as
diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde
que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Nesta mesma esteira,
especificamente sobre a musicoterapia, como bem destacou o i. Ministério Público em sua manifestação (fls. 63/70), a operadora
de plano de saúde, ora requerida, também deverá arcar com o custeio integral destas sessões, pois integrada à Política Nacional
de Práticas Integrativas e Complementares (Portaria GM/MS nº 849/2017) no Sistema Único de Saúde. Registre-se ainda, que
a Resolução Normativa nº 541/2022, aprovada pela ANS, eliminou a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos,
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, acompanhando-se sempre, a necessidade da parte autora, de acordo
com a evolução de seu quadro de saúde individualizado. Nos termos da aludida manifestação (fl. 68): “De outro lado, anoto a
Resolução Normativa nº 469/2021, da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que estabelece a
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de fonoaudiologia para pacientes com transtornos específicos do
desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3;
F84.5; CID F84.9), bem como cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. Ademais, fica
consignado que a musicoterapia, incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema
Único de Saúde, pela Portaria nº 849 de 2017, do Ministério da Saúde), e a hidroterapia (quando for o caso), somente serão
passíveis de cobertura pelo plano de saúde, caso sejam comprovadamente ministradas por profissional da saúde. Compulsando
os autos, verifica-se que a parte autora demonstrou, por meio dos documentos de fls. 42/44 e 45/48, que o tratamento é
necessário para o quadro clínico do autor. Por outro lado, também comprou ser beneficiária do plano de saúde administrado
pela requerida (fl. 41). Deste modo, presente a probabilidade do direito. Assim, evidente que a realização tratamento se mostra
imprescindível em se tratando de pessoa com grave estado clínico, de modo que ilícita a negativa de cobertura pela ré. Além
disso, as chances de desenvolvimento da parte autora devem ser privilegiadas, até o julgamento definitivo do feito, ocasião em
que poderá ser feito exame mais aprofundado das questões fáticas e de direito envolvidas. Daqui, resulta o perigo de dano.
Destaca-se que o tratamento poderá ser realizado na rede credenciada na requerida, nos moldes expostos nesta decisão, ou
mediante reembolso nos termos do contrato, com fulcro nos artigos 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 259/2011, com redação
dada pela Resolução Normativa nº 268 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Presentes,
pois, ambos os requisitos, DEFIRO a tutela provisória requerida para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo de
5 dias úteis, a realização do tratamento médico indicado pelo médico assistente (fls. 42/44): Tratamento Especializado
Multidisciplinar no Transtorno do Espectro Autista, Psicoterapia Comportamental com 10 horas semanais, Fonoaudiologia
especializada em autismo com 06 horas semanais, Terapia Ocupacional método ABA com 05 horas semanais, Fisioterapia com
02 horas semanais, Musicoterapia com 02 horas semanais, preferencialmente em clínica que concentre todas as atividades
prescritas, diante da observação do médico assistente, a fim de se evitar crises por enfrentar longo período de deslocamento e
para que haja minimização da dificuldade familiar em se locomover. Assim, desde logo, concede-se oportunidade para que a
parte autora comprove real e efetivo prejuízo á saúde da criança caso os tratamentos sejam efetuados em clínicas separadas,
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º