( ) Magistrado(a) ( ) Não

( ) Magistrado(a) ( ) Não
( ) Servidor(a) efetivo(a) ( ) Não sei
( ) Servidor(a) comissionado(a)
( ) Servidor(a) cedido(a)
( ) Estagiário (a) 3. A pessoa noticiada faz uso ou tem fácil acesso a uma arma?
( ) Credenciado (a)
( ) Voluntário (a) ( ) Sim, usa
( ) Terceirizado (a) ( ) Tem fácil acesso
( ) Não
( ) Policial Militar ( ) Não sei
( ) Não desejo informar
4. A pessoa noticiada já ameaçou, agrediu, assediou ou discriminou outras
pessoas no ambiente de trabalho?
2. Em qual unidade você trabal ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. ha? ( ) Não
R: ( ) Não sei
( ) Não desejo informar ( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
5. A pessoa noticiada já recebeu algum tipo de sanção disciplinar?
3. Há quanto tempo você trabalha na unidade?
( ) Não
R: ( ) Não sei
( ) Não desejo informar ( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
6. A pessoa noticiada já descumpriu alguma medida cautelar aplicada?
4. Há vínculo de subordinação entre você e a pessoa noticiada?
( ) Não
( ) Não ( ) Não sei
( ) Não desejo informar
( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
( ) Sim, explique brevemente :
BLOCO III - SOBRE O HISTÓRICO DE ASSÉDIO E/OU DISCRIMINAÇÃO
1. A pessoa noticiada já o(a) ameaçou com a finalidade de prejudicá-lo(a) no
5. Você possui alguma deficiência ou doença degenerativa que acarretam seu ambiente de trabalho?
condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
( ) Sim, por escrito
( ) Não ( ) Sim, por e-mail
( ) Sim, por gestos
( ) Sim, verbalmente
9pt“>( ) Sim. Qual(is)? ( ) Sim, fisicamente
( ) Não
( ) Sim, outros. Especifique, caso tenha interesse:
6. Com qual cor/raça você se identifica:
( ) Branca 2. A pessoa noticiada já praticou alguma agressão (física, verbal, psicológica,
( ) Preta moral, sexual) contra você?
( ) Parda
( ) Não
( ) Amarela/oriental ( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
( ) Indígena
3. A pessoa noticiada já praticou algum ato contra a sua dignidade sexual?
7. Qual o seu gênero:
( ) Não
( ) Feminino ( ) Sim
( ) Masculino
( ) Outro
( ) Não desejo informar 4. A pessoa noticiante já se sentiu diminuída, ridicularizada ou humilhada por
ato da pessoa noticiada no ambiente de trabalho?
( ) Não
BLOCO II - SOBRE A PESSOA NOTICIADA
( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
1. Qual a função exercida pela pessoa noticiada?
R: 5. A pessoa noticiada o(a) persegue no ambiente de trabalho, impedindo o
desenvolvimento de suas funções e/ou tentando controlar o seu dia a dia e as
( ) Não desejo informar coisas que você faz e o contato com os(as) seus(suas) colegas de trabalho?
( ) Não
2. A pessoa noticiada tem alguma doença mental diagnosticada? ( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
( ) Sim e faz uso de medicação
6. A pessoa noticiada já teve algum destes comportamentos?
( ) Sim e não faz uso de medicação
Disponibilizado 30/07/2024 Diário da Justiça Eletrônico - MT - Ed. nº 11754 6