nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o

Disponibilização: quinta-feira, 10 de julho de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 2ª Instância - Processamento - Parte II São Paulo,
se dirigisse ao hospital para ingerir o remédio, em vez de fazê-lo em casa, frise-se, por recomendação e na forma da indicação
de seu médico. Depois, ainda que não se esteja a afirmar tenha a lei previsto a cobertura de todo e qualquer medicamento
prescrito ao beneficiário de contrato de saúde, assim em qualquer hipótese, isto se dá em situaçõe ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. s em que, conforme a doença
e seu estágio evolutivo, negar a cobertura da droga em domicílio signifique provocar ou acelerar a necessidade de internação,
quando então, e de qualquer modo, será devida a cobertura do medicamento, mas a dano do paciente, que sofre os efeitos
deletérios da doença até que necessite de internação e se vê privada, durante este tempo, dos benefícios do medicamento
prescrito pelo médico que a assiste, inclusive de possível prolongamento de sua expectativa ou qualidade de vida. Tal como,
diante de paciente com sério risco de vida, ocorre na espécie. De mesma maneira, a corroborá-lo está farta jurisprudência (v.g.
TJ-SP Ag.Inst. n. 199.539-4, 417.462-4/8-00, Ap.Civ. n. 337.358-4/0-00, 319.035-4/5-00 e JTJ 254/309). Já se decidiu, inclusive,
que simples modificação do local do tratamento não basta para exonerar a operadora da cobertura” (TJ-SP, Ap. Civ. n.
6251754000). A título corroborativo: TJ-SP, Ag. Inst. n. 6016364900, explicitando o caráter aprioristicamente abusivo de cláusula
excludente que “compromete o objeto do contrato firmado”. Por fim, vale lembrar que restrições em contratos de plano de saúde
não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste
de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final. A propósito,
assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido
de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua” (STJ, Resp. n. 735.168-RJ, DJU 26.03.2008). De outro lado, não medra
também até aqui a negativa ao argumento de que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS. Evidentemente não se
olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP
e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes
teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro
de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação
de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações
de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto
discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol,
então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem
esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a
estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM,
conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar,
alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para
as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA
norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do
recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito,
como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico
do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade
prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver
nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento
do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.
De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as
proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto,
apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já
acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, “a ausência do nome do
medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde
Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual”. Isso porque a atividade
administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo
porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas
decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo,
os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos
atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia.
Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos
específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros
(mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o
Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do
Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão
Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos
ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de
Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui
condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da
Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses
excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao
aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde,
tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser
estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências
estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março
de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação
então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização
periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação.
Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º