por extenso)

( ) Impediu o seu contato com os colegas de trabalho
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2. Existem outras informações relevantes com relação ao contexto ou
( ) Perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais que frequenta
situação da pessoa noticiante e que possam indicar risco de novas situações
de assédio e discriminação? Anote e explique.
( ) Exigiu o cumprimento de tarefas desnecessárias ou exorbitantes
( ) Fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma
insistente
( ) Teve outros comportamentos de ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. controle sobre você. Especifique, caso
3. Como a pessoa noticiante se apresenta física e emocionalmente? (Tem
tenha interesse:
sinais de esgotamento emocional, está tomando medicação controlada,
necessita de acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?) Descreva:
7. Você necessitou de atendimento médico/psicológico e/ou internação após
as condutas descritas pelos itens anteriores?
( ) Sim, atendimento médico
4. Existe o risco de a pessoa noticiante tentar suicídio ou existem informações
de que tenha tentado se matar?
( ) Sim, atendimento psicológico
( ) Sim, internação
( ) Não
5. A pessoa noticiante ainda trabalha com a pessoa noticiada ou ela tem
acesso fácil ao seu local de trabalho? Explique a situação.
8. Você já pensou em suicídio?
( ) Sim
6. Descreva, de forma sucinta, outras circunstâncias que chamaram sua
( ) Não
atenção e que poderão representar risco de novos episódios de assédio e/ou
discriminação, a serem observadas no fluxo de atendimento.
9. Você já comunicou os fatos ao superior hierárquico ou ao órgão
competente do tribunal?
7. Quais são os encaminhamentos sugeridos para a pessoa noticiante?
( ) Não
( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
8. A pessoa noticiante concordou com os encaminhamentos?
10. As condutas abusivas ou discriminatórias antes mencionadas praticadas
contra você, tornaram-se mais frequentes ou mais graves nos últimos
Sim ( )
meses?
Não ( ). Por que?
( ) Não
( ) Não sei
( ) Sim. Especifique, caso tenha interesse:
Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e
foram prestadas por mim, (nome por extenso)
_______________________________________________________________
_______
Assinatura da vítima/terceiro comunicante:
_________________________________________
PARA PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL:
( ) Pessoa noticiante respondeu a este formulário sem ajuda profissional
( ) Pessoa noticiante respondeu a este formulário com auxílio profissional
( ) Pessoa noticiante não teve condições de responder a este formulário
( ) Pessoa noticiante não quis preencher o formulário
( ) Terceiro comunicante respondeu a este formulário
PARTE II
(PREENCHIMENTO EXCLUSIVO POR PROFISSIONAL CAPACITADO)
1. Durante o atendimento, a pessoa noticiante demonstra percepção de risco
sobre sua situação? A percepção é de existência ou inexistência do risco?
(por exemplo, ela diz que a pessoa noticiada pode prejudicá-la
profissionalmente, ou ela justifica o comportamento da pessoa noticiada ou
naturaliza o seu comportamento?). Anote a percepção e explique.
Disponibilizado 30/07/2024 Diário da Justiça Eletrônico - MT - Ed. nº 11754 7