portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Disponibilização: quarta-feira, 16 de julho de 2025 Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 2ª Instância - Processamento - Parte II São Paulo,
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha
sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de ór ***** Para ver o conteúdo completo, assine um plano. gãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ainda, em relação à indicação de clínica em outro Município por parte do plano de
saúde, vem decidindo o E. Tribunal de Justiça de São Paulo que o plano tem o dever de custear o tratamento em clínica próxima
à residência do consumidor, quando a distância das clínicas credenciadas inviabilizar o tratamento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA.
Negativa de cobertura do tratamento na cidade em que o menor reside, ofertando-se clínica que dista cerca de 70km. Operadora
ré que insiste na oferta da clínica credenciada, indicando, para tanto, que ausente prejuízo ao agravado no deslocamento ao
Município limítrofe. Não acolhimento. Em razão das condições de saúde do autor, a distância se mostra como efetivo óbice ao
tratamento. Necessidade de resguardar o direito à vida. Posicionamentos deste E. Tribunal e Câmara. Recurso desprovido (TJ/
SP, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, AC 2274073-22.2023.8.26.0000, j. 18.12.2023). O perigo
de dano, por seu turno, é evidente. Sem o tratamento, há evidente risco à saúde da autora. Por fim, pontuo que a medida é
reversível. Comprovado pelo plano de saúde o não preenchimento a qualquer um dos requisitos legais e jurisprudenciais para o
custeio do tratamento, a tutela será revogada e a autora poderá ser cobrada pelos custos indevidamente cobertos. Ante o
exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada pela parte autora e o faço para DETERMINAR que a requerida custeie o
tratamento indicado pelo médico da autora no laudo que acompanha os autos, nos exatos termos ali estabelecidos, em clínica
que diste mais de 15 (quinze) km da residência da autora e que seja adequada ao tratamento indicado. Concedo o prazo de 48h
da intimação desta decisão para cumprimento da determinação judicial, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos
reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 2) Cite-se e intime-se a parte ré para apresentar sua defesa no prazo de 15
(quinze). Alerto-a que a não apresentação da defesa no prazo legal implicará na sua revelia. Esta decisão, assinada digitalmente,
valerá como mandado de citação e intimação. Intimem-se. 2) No caso, trata-se de ação ajuizada com o objetivo de compelir a
Ré a autorizar e custear o acompanhamento Terapêutico- ABA em ambiente escolar. Entretanto, a princípio, a r. decisão agravada
encontra-se em conformidade ao entendimento desta C. 9ª Câmara de Direito Privado sobre a ausência de obrigação da
operadora de saúde de dar cobertura a acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Nesse sentido: Ação cominatória
destinada à cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA Parcial procedência da ação Transtorno do espectro
autista Diagnóstico de enfermidades genéticas com indicação do tratamento feita pelo profissional assistente Direito da paciente
à cobertura e dever da operadora de fornecimento/disponibilização Preservação da vida e da saúde humana, valores supremos
e bens maiores de toda a ordem jurídica Relatório médico indicando a necessidade de estimulação da paciente com equipe
multidisciplinar, em razão de prejuízos funcionais Resolução Normativa n. 469/2021 e n. 539/2022 da ANS Previsão de cobertura
obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS Legitimidade de fornecimento do tratamento
indicado pelo médico, com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, conforme decisão singular
Utilização da rede referenciada/credenciada Recurso conhecido, em parte, e não provido. (Ap. Cív. n.º 1019441-
89.2024.8.26.0007, Rel. Des.César Peixoto, 9ª Câmara de Direito Privado, j. em 20/05/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Irresignação dos autores contra decisão
que indeferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde ao fornecimento do tratamento prescrito aos agravantes, em
clínica situada a menos de 10km de distância de sua residência. Requisitos previstos no artigo 300 do CPC devidamente
preenchidos. Autores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Necessidade do tratamento multidisciplinar
comprovada. Atraso na sua disponibilização que poderá acarretar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento dos pacientes.
Relação consumerista. Súmula nº 608 do C. Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, o tratamento com acompanhante
terapêutico que extrapola o escopo do contrato firmado pelas partes. Ausência de dever de cobertura. Decisão reformada em
parte. Recurso parcialmente provido. (A.I. n.º 2376030-32.2024.8.26.0000, Rel. Des. Daniela Cilento Morsello, 9ª Câmara de
Direito Privado, j. em 09/05/2025) Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização
por danos morais. Insurgência da parte ré contra decisão que determinou a cobertura pela requerida de ‘Acompanhamento
Terapêutico Escolar Especialista’. Tratamento prescrito a paciente portador de ‘TEA - Transtorno do Espectro Autista’. Ausência
de vínculo da terapia em ambiente escolar com os serviços de saúde de cobertura obrigatória. Precedentes. Atribuição do
acompanhamento especializado em ambiente escolar atribuída ao Estado, em sentido amplo, a teor do parágrafo único do art.
3º da Lei nº 12.764/2012. Decisão reformada para excluir a obrigatoriedade de cobertura pela ré de Acompanhamento Terapêutico
Escolar Especialista. Recurso provido.(A.I. n.º 2112601-75.2024.8.26.0000, Rel. Des.Luis Fernando Cirillo, 9ª Câmara de Direito
Privado, j. em 08/05/2025) Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada indeferida. Tratamentos multidisciplinares
para autismo. Método ABA. Insurgência do autor. Requisitos do art. 300, do CPC, demonstrados. Autor possui diversos atrasos
no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.
Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 102 TJSP. Excluída eventual assistência terapêutica em
ambiente domiciliar ou escolar. Extrapolação dos limites contratuais. Acompanhamento feito integralmente em ambiente clínico.
Agravo provido. (A.I. n.º 2345413-26.2023.8.26.0000, Rel. Des.Edson Luiz de Queiróz, 9ª Câmara de Direito Privado, j. em
20/03/2024) Assim, não concedo o pretendido efeito ativo. 3) Dê-se ciência ao MM. Juiz de Direito, com cópia da presente
decisão, dispensada a expedição de ofício. 4) Processe-se o agravo de instrumento, intimando-se as agravadas à apresentação
de contraminuta. 5) Após, à d. Procuradoria Geral de Justiça para parecer. Cumpra-se e Int. - Magistrado(a) Alexandre Lazzarini
- Advs: Everton Brasiliano Oliveira da Silva (OAB: 520107/SP) - 4º andar